Il (la) sottoscritto (a) .. nato (a) a
Il .. Indirizzo ...
Tel. . Professione ...
Chiede di essere ammesso (a) al corso di formazione ed al test attitudinale per lammissione alla CROCE BIANCA FOSSANO con la qualifica di barelliere.
Dichiara di essere a conoscenza delle forme assicurative previste per i Militi Volontari durante le ore di servizio, sia a terra che a bordo degli automezzi della Assicurazione per cui solleva la CROCE BIANCA FOSSANO da ogni responsabilitΰ per danni che potessero accadere durante il servizio.
Dichiara di aver preso visione e di accettare lo statuto ed il regolamento dellAssociazione.
Allega alla presente:
· N. 3 fotografie formato tessera
· N. 1 fotocopia comprovante lavvenuta vaccinazione antitetanica
· Cartellino del gruppo sanguigno
· Certificato di residenza (in carta semplice)
· Fotocopia del Codice Fiscale
Fossano, lμ . Firma
Il Consiglio di Amministrazione della CROCE BIANCA FOSSANO nella riunione del .. prende la seguente decisione: .
Il Presidente Il Segretario
...
Il Consiglio di Amministrazione della CROCE BIANCA FOSSANO nella riunione del . Sentito il parere del Direttore Sanitario e della commissione esaminatrice, in merito al test di ammissione sostenuto dal Sig. . prende la seguente decisione: ..
Il Presidente Il Segretario
... ...
ASSOCIAZIONE DI PUBBLICA ASSISTENZA
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